Regras de resposta para planos de saúde mudam: veja prazos e direitos em 2025

A partir deste ano, as operadoras de planos de saúde estão sob novas regras para atendimento aos clientes. Com a implementação da Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, os beneficiários passaram a contar com prazos fixos e obrigatórios para receber retorno de pedidos médicos, além de maior transparência em casos de negativas. Essa mudança chega para garantir que o consumidor não enfrente mais respostas indefinidas ou atendimentos dificultados pelos planos de saúde.

Neste artigo, você vai entender detalhadamente o que mudou com a nova regulamentação, quais são os prazos para resposta a procedimentos urgentes ou eletivos, e quais pontos ainda precisam de avanço para proteger de forma integral o usuário desses serviços. Continue lendo para ficar informado sobre os seus novos direitos e o que ainda deve ser melhorado no setor.

O que muda para os consumidores dos planos de saúde?

Com a vigência das novas regras, as operadoras não podem mais postergar indefinidamente solicitações médicas dos beneficiários. Agora, cada tipo de procedimento possui um prazo claro para resposta, o que limita práticas que dificultavam o acesso à saúde. Veja como ficaram os principais prazos:

Além disso, toda negativa de cobertura agora exige uma justificativa por escrito, que deverá ser enviada ao beneficiário automaticamente. Isso garante que o consumidor tenha acesso ao motivo da recusa e a possibilidade de buscar recursos em órgãos como Procon ou até mesmo judicialmente.

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Ampliação do atendimento digital e comunicação reforçada

Outro destaque importante da nova resolução é a obrigatoriedade do funcionamento contínuo dos canais digitais das operadoras de saúde. Esses canais devem estar disponíveis online 24 horas, todos os dias, incluindo feriados e finais de semana.

Por meio dessas plataformas online, o consumidor pode não só solicitar autorizações para procedimentos médicos como também tratar de reajustes, dúvidas sobre rede credenciada e até mesmo iniciar o cancelamento do plano. As respostas para esses tipos de demanda devem ser fornecidas em até 7 dias úteis, tornando o relacionamento com a operadora mais transparente e eficiente.

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Negativa de cobertura: agora, documentada e fundamentada

A formalização da negativa de cobertura representa um avanço significativo. As operadoras passam a ter a obrigação de enviar uma resposta por escrito, informando detalhadamente quais cláusulas contratuais ou normas da ANS foram usadas para justificar o indeferimento. Essa medida protege o consumidor de práticas abusivas e facilita o encaminhamento de reclamações e processos administrativos.

Antes, muitos consumidores recebiam negativas informais, impossibilitando a comprovação da recusa ao buscar órgãos de defesa ou mesmo recorrer à Justiça para garantir seu direito à assistência médica.

Pontos que seguem sem regulação efetiva

Apesar das melhorias, algumas lacunas permanecem na regulamentação. Planos coletivos, que representam mais da metade dos contratos no Brasil, continuam fora do escopo dessas novas regras. Questões como os aumentos abusivos de mensalidades, alterações na rede de cobertura e o crescimento dos chamados planos “populares” seguem pouco fiscalizados.

Também chama atenção a ausência de regras mais rígidas contra a prática da falsa coletivização — quando planos coletivos são vendidos de maneira irregular para burlar normas de reajuste ou cobertura. Em situações urgentes, o reembolso fora da rede credenciada está mantido, mas o beneficiário precisa comprovar que tentou, sem sucesso, contato com a operadora, o que pode dificultar o acesso ao benefício.

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Em 2025, consumidores de planos de saúde ganham mais respaldo quanto aos prazos de resposta e direito à informação clara sobre negativas, o que representa um avanço importante no cenário nacional. Porém, ainda há desafios para uma regulação completa, especialmente no mercado de planos coletivos e no combate aos abusos que persistem.

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